start

Online žiadanka na vyšetrenie

Osobné údaje pacienta

Meno a priezvisko:		Rodné číslo:
Adresa:
Tel. číslo:		Zdr. poisťovňa:
Hmotnosť:		Výška:

Údaje odosielajúceho pracoviska

Názov pracoviska:
Meno lekára:
Tel. číslo:		Email:

Údaje žiadanky

Základná diagnóza:

Kód:

Ďialšie chronické ochorenia:

Alergická anamnéza:

Priebeh ochorenia - epikríza:

Liečba:

Operácie:

Laboratórne nálezy:

CT, MR, USG vyšetrenia:

Dátum posledného CT, príp. PET/CT:

Otázka, ktorá má byť vyšetrením zodpovedaná:

end

AGEL Diagnostic a.s., Cesta k nemocnici 1, 975 17 Banská Bystrica, e-mail: info@ageldiagnostic.sk